1. INTRODUCCIÓN

En la enfermedad coronaria, las arterias coronarias se obstruyen con el calcio y los depósitos de grasa. Los depósitos, llamados placas, estrechan las arterias que llevan sangre al músculo del corazón. La sangre lleva al músculo cardíaco el oxígeno y las fuentes de energía, la isquemia (reducción del flujo sanguíneo y del oxígeno) puede producir síntomas de dolor en el pecho (angina de pecho). En los casos más graves, como el infarto al miocardio, la insuficiencia cardíaca o las arritmias puede causar la muerte súbita.

Derivación (BYPASS) aorto-coronario con injerto, o revascularización coronaria, es un procedimiento que utiliza las propias arterias y venas (por lo general de las piernas) para puentear las áreas estrechadas y restaurar el flujo de sangre al músculo del corazón. Por lo tanto, la cirugía de bypass puede aliviar eficazmente el dolor en el pecho para la mayoría de los pacientes, y puede prolongar la vida de las personas con ciertos patrones de enfermedad coronaria grave.

La decisión final sobre la mejor elección de tratamiento depende de varios factores, incluyendo el beneficio frente al riesgo de la cirugía, la severidad de los síntomas y la enfermedad cardíaca, y sus problemas médicos agregados. Usted debe discutir los detalles de su caso con su cirujano.

¿LA REVASCULARIZACIÓN CORONARIA ES BUENA PARA MI?

El tratamiento quirúrgico puede ser recomendado para diferentes situaciones:

1. Angina estable – La angina de pecho (dolor torácico) se considera estable cuando su frecuencia, gravedad, duración y factores precipitantes no cambian. Los pacientes con angina estable pueden necesitar BYPASS si hay síntomas persistentes e intolerables a pesar del tratamiento médico adecuado, características específicas anatómicas de estrechamiento arterial en varios vasos, o en pacientes con alto riesgo de ataque cardíaco y muerte.

1. Enfermedad extensa – Los pacientes con enfermedad coronaria extensa, incluyendo el estrechamiento de la arteria coronaria principal izquierda (tronco), múltiples arterias coronarias estrechas, y una deficiente contractilidad del ventrículo izquierdo, por lo general viven más tiempo y con una mejor calidad de vida cuando se someten a cirugía de revascularización coronaria en comparación con los pacientes que llevan tratamiento médico o tratamientos menos invasivos (angioplastia con balón o stent).
2. Riesgos futuros de eventos cardiacos – Los pacientes que están clasificados como de alto riesgo de un evento cardiaco futuro, se basa sobre una prueba de esfuerzo. El examen puede mostrar cambios en el electrocardiograma, poca capacidad para realizar ejercicio, falta de capacidad para elevar la presión arterial, o el flujo sanguíneo limitado severamente a múltiples áreas del corazón. El flujo de sangre se mide con un gamagrama de perfusión miocárdica o un ecocardiograma obtenido inmediatamente después del ejercicio.
3. Angina inestable – Los pacientes que desarrollan angina inestable pueden ser candidatos para injertos coronarios o angioplastia (tratamiento con stent). La angina de pecho es considerada inestable si se presenta con más frecuencia, se produce con menos esfuerzo o en reposo, es más severa, dura más tiempo, o no responde a la medicación apropiada.
4. Después de un infarto al miocardio – Los pacientes que han sufrido un infarto al miocardio (ataque cardíaco) pueden someterse a cirugía coronaria si sus vasos sanguíneos no pueden abrirse con angioplastia con balón (para más información sobre la angioplastia.

 

2. PROCEDIMIENTO DE LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

Con la cirugía de revascularización coronaria, una arteria o vena tomada de otra parte del cuerpo se injerta de la aorta (el vaso sanguíneo principal que sale del corazón) a la arteria coronaria, más allá del segmento obstruido. Esto evita (bypass) la zona enferma y restablece el flujo sanguíneo a la zona del músculo cardiaco que es suministrado por la arteria enferma. Se pueden usar varios injertos si más de una arteria coronaria está enferma.

Elección del injerto

En general, los vasos sanguíneos se pueden obtener a partir de cuatro áreas del cuerpo: piernas, pecho, brazos y abdomen.

 

• La vena safena se han tomado de la pierna (pantorrilla o muslo). Históricamente, la vena safena fue el injerto de elección. Sin embargo, la obstrucción (estenosis) del injerto de vena, debido a los cambios que son similares a las de una arteria coronaria, es un problema importante con injertos de vena safena, haciendo que disfunción en un plazo de cinco a siete años en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes. Un número de factores pueden predisponer a la enfermedad de injerto de vena safena interna, como el tabaquismo, la hipertensión, dislipidemias y diabetes.
• Las arterias mamarias internas (también llamadas arterias torácicas internas) están en el lado izquierdo y derecho del esternón, en el centro de la parte frontal del pecho. A diferencia de los injertos de vena safena o arteria radial, los injertos de mamaria interna, no se retiran completamente de su posición original. Estos injertos permanecer conectado a su sitio natural de origen, y sólo un extremo está separado de la pared torácica. Este extremo se une después a una de las arterias coronarias.

Los injertos arteriales rara vez desarrollan estenosis y tienen una mejor permeabilidad a largo plazo en comparación con los injertos venosos. Además, los pacientes con injertos arteriales tienden a tener una mejor sobrevida, menores reoperaciones, menor tasa de infarto al miocardio (IAM) y angina de pecho menos recurrentes, en comparación con los injertos de vena. Afortunadamente, la arteria mamaria interna izquierda, o AMI, pasa cerca de la arteria coronaria más importante, la descendente anterior izquierda, o DA. Por lo tanto, la arteria coronaria más importante es a menudo revascularizada con el tipo de injerto más eficaz.

• Las arterias radiales se toman de la parte interna del antebrazo. El resultado a largo plazo con estas arterias es también excelente y casi equivalente a la de la arteria mamaria interna. Por lo general hay sólo cambios mínimos en función de la mano después de la eliminación de la arteria radial para la cirugía de revascularización, se manifiestan como una pequeña sensación de entumecimiento y hormigueo en el antebrazo, pero normalmente no hay cambios en la función motora, o a la tolerancia a la temperatura o al dolor. En la mayoría de estos pacientes, los síntomas son autolimitados.
• La arteria gastroepiploica, que viene del estómago, es otra opción para el injerto. Actualmente se utiliza en raras ocasiones, aunque los resultados con esta arteria son alentadores.La cirugía

La revascularización  coronaria convencional se realiza  mientras el paciente está bajo anestesia general (completamente dormido con la medicación). La cirugía generalmente lleva de tres a seis horas. El cirujano hace una incisión en el esternón, llamada esternotomía media, para abrir el pecho y tener acceso al corazón. Si la arteria mamaria interna se va a utilizar, se separa de la pared del pecho; y si una vena safena o arteria radial se van a utilizar, se retiran de la pierna o el brazo.

Para colocar el vaso de la derivación de la arteria coronaria requiere que el corazón se detenga temporalmente usando medicamentos o temperaturas frías (hipotermia) para que el cirujano pueda coser en los injertos.

Mientras el corazón se detiene, la circulación sanguínea se mantiene con una máquina corazón-pulmón, o bomba de circulación extracorpórea. Esto funciona como el corazón y los pulmones, circulando sangre y suministrando oxígeno al cuerpo. Fluidos, nutrientes, y los medicamentos se pueden añadir a la sangre, mientras pasa a través de la máquina de circulación cardiopulmonar.

El cirujano une un extremo del injerto a la aorta y el otro extremo a una parte de la arteria coronaria por debajo de la obstrucción, por lo tanto, revascularizando el área enferma.

Nuevos procedimientos

Varios abordajes quirúrgicos nuevos se están desarrollando que pueden reducir las molestias y los riesgos asociados con la cirugía de bypass tradicional. Conocidos como «cirugía de bypass de mínima invasión» y «cirugía sin bomba», estos abordajes se basan en una pequeña incisión en el pecho y se realizan en el corazón mientras está latiendo. Estas técnicas se han convertido cada vez más populares, pero no son apropiadas para todas las situaciones de revascularización. Los resultados a largo plazo parecen ser comparables a la cirugía de bypass coronario tradicional y generalmente implican una estancia más corta en el hospital.

RECUPERACIÓN DE LA CIRUGÍA DE BYPASS

 

1. Inmediatamente después de la cirugía, el paciente pasa de uno a dos días en una unidad de cuidados intensivos. Los familiares pueden visitarlo periódicamente durante este tiempo. Varios sistemas se utilizan para monitorear el ritmo cardíaco del paciente, la presión arterial, la temperatura y la frecuencia respiratoria, la monitorización se va descontinuando gradualmente mientras la persona se recupera.
2. El tubo de respiración que se colocó en la vía aérea antes de la cirugía se retira tan pronto como el paciente está despierto y capaz de respirar por su cuenta. La mayoría de la gente despierta a las pocas horas después de la cirugía. Es común sentirse un poco aturdido y desorientado durante este tiempo.
3. Un tubo delgado y flexible (sonda) se coloca generalmente en la vejiga antes de comenzar la operación. El catéter se necesita para recoger y medir la orina. Una vez que la persona es capaz de levantarse e ir al baño, se retira el catéter.
4. Líquidos, medicamentos y a veces transfusiones de sangre se dan antes, durante y después de la cirugía a través de una vía intravenosa. Cuando la persona es capaz de comer y beber y ya no requiere medicamentos intravenosos, la línea se retira.
5. Hay sondas que se colocan en el interior del tórax para drenar los líquidos que se acumulan alrededor del corazón después de la cirugía. Las cuales usualmente son removidas dentro de uno a tres días después de la cirugía.
6. La incisión en el pecho es usualmente molesta, principalmente en las primeras 48 a 72 horas después de la cirugía. Generalmente se administran medicamentos para aliviar el malestar.
7. Cuando el monitoreo continuo ya no es necesario, usualmente después de 12 a 24 horas, la mayoría de los pacientes son trasladados a una unidad de cuidados intermedios. La mayoría de la gente puede sentarse en una silla al día siguiente de salir de cuidados intensivos y a la mayoría se le anima a comenzar a caminar dentro de uno o dos días después.
8. Muchas personas tienen poco apetito durante varias semanas después de la cirugía. Esto es normal y esperado. Hable con un médico o enfermera si hay preocupaciones sobre el apetito.
9. El estreñimiento es común durante este tiempo, probablemente debido a la disminución de la actividad, la ingesta de alimentos y el uso de medicamentos para el dolor. Se recomiendan medicamentos para aliviar el estreñimiento.

 

1. Las personas a las que se les a extraído un injerto de la pierna a veces notan hinchazón en esa pierna después de la cirugía. La elevación de la pierna y uso de medias de compresión pueden ayudar a reducir la hinchazón.
2. Es común tener dificultad para dormir después de la cirugía de bypass, en especial en el hospital. Esto por lo general mejora después de darse de alta del hospital.
3. Aproximadamente de 20 a 40 por ciento de las personas se deprimen después de la cirugía. Los signos de la depresión incluyen tristeza por la mayor parte del día, disminución en el placer o interés en casi todas las actividades, insomnio o sueño excesivo, o sentimientos de inutilidad o de culpa. La depresión puede interferir con la recuperación y aumentar el riesgo de problemas cardíacos en el futuro. Cualquier persona que note estos signos de depresión por más de dos semanas deben hablar con su médico acerca de opciones para su tratamiento.
4. La mayoría de las personas se recuperan en el hospital durante cuatro a cinco días después de la cirugía. Sin embargo, la hospitalización puede ser más larga, dependiendo de la velocidad de recuperación del paciente y de las complicaciones que se presenten.
5. Las personas que no tienen complicaciones y una estancia prolongada en el hospital suelen ser capaces de volver a la mesa de trabajo de cuatro a seis semanas. Las personas que tienen un trabajo físicamente exigente a menudo necesitan más tiempo para recuperarse. La recuperación completa de la cirugía a menudo tarda tres meses. Los cuidados en el hogar después de la cirugía se discuten en una revisión de tema por separado.

 

4. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN

Hay una serie de complicaciones que pueden ocurrir después de la cirugía. Las principales complicaciones incluyen sangrado que puede requerir un retorno a la sala de operaciones, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, arritmias, accidentes cerebrovasculares, los cambios en la función cognitiva, problemas pulmonares, infección de la herida, insuficiencia renal y la muerte.

Las complicaciones postoperatorias pueden estar relacionadas con la respuesta del organismo a la circulación artificial de sangre y el intercambio de gases a través de la bomba de derivación cardiopulmonar.

1. Complicaciones cardíac

Muchas complicaciones afectan al corazón directamente.

• De 2 a 4 por ciento de los pacientes experimentan un ataque al corazón después de la cirugía. Esto ocurre con menos frecuencia en los pacientes con bajo riesgo en comparación con los pacientes que son de alto riesgo, sometidos a reoperación de revascularización coronaria, o cirugía de BYPASS en combinación con otra cirugía cardíaca. Por lo general después de la operación, los ataques cardiacos son de pequeños a moderados.
• El gasto cardíaco bajo (cuando un volumen reducido de sangre es bombeada fuera del corazón hacia el cuerpo) pueden ocurrir durante o después de la cirugía. Esto a menudo es temporal y responde a líquidos intravenosos y / o un periodo breve de terapia para mejorar la función cardíaca. La terapia puede incluir medicamentos o un dispositivo mecánico especial que puede aumentar la capacidad del corazón para contraerse (balón de contrapulsación o dispositivo de asistencia ventricular izquierda).
• Las taquiarritmias, frecuencias cardíacas rápidas y / o ritmos irregular temporales, puede ocurrir después de la cirugía.
• La fibrilación auricular, un ritmo anormal del corazón, se produce hasta en un 40 por ciento de los casos, pero puede ser controlada con medicamentos. Esta alteración del ritmo puede provocar un coágulo de sangre que se forma dentro del corazón. Si este coágulo de sangre se desprende, puede viajar a otro órgano del cuerpo, como el cerebro, resultando en un accidente cerebro vascular. La fibrilación auricular después de la cirugía suele ser temporal, si se mantiene, los pacientes pueden requerir de un tratamiento.
• La taquicardia ventricular sostenida (un ritmo cardíaco rápido y regular) o fibrilación ventricular (el ritmo cardiaco rápido, caótico e ineficaz) ocurre aproximadamente en 2 a 3 por ciento de los pacientes, generalmente dentro de los cuatro días después de la cirugía. Un desfibrilador automático interno puede ser necesario para los pacientes seleccionados.
• La bradiarritmia postoperatoria causa que el corazón lata demasiado lento y requiera la colocación de un marcapasos permanente en el 0,8 al 4 por ciento de los pacientes.

• La pericarditis es una inflamación del pericardio, el saco que rodea al corazón. A veces la pericarditis está acompañada de derrame pericárdico, en el que el pericardio se llena de liquido. Si una gran cantidad de líquido se acumula en el pericardio, puede empujar y apretar o constreñir el corazón, llamado taponamiento cardíaco.
• La pericarditis suele causar dolor en el pecho, lo cual generalmente ocurre de pocos días hasta varias semanas después de la cirugía. Los derrames pericárdicos suelen ser pequeños y se resuelven sin tratamiento. Si el derrame es grande, el tratamiento de urgencia o de reoperación puede ser necesario

 

1. Sangrado

• Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes requieren una transfusión de sangre después de la cirugía. Los pacientes con sangrado abundante que requieren reoperación a menudo necesitan múltiples transfusiones de sangre y permanecen más tiempo en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital. Sólo alrededor del 2 por ciento de las personas necesitan cirugía para detener el sangrado excesivo.
• Un factor que aumenta el riesgo de sangrado postoperatorio es la ingesta de aspirina en la semana antes de la cirugía. Sin embargo, algunos pacientes deben continuar con la terapia de aspirina antes de cirugía coronaria para mantener su efecto beneficioso. El Plavix ® (clopidogrel) y el ibuprofeno son generalmente suspendidos durante varios días antes de la cirugía coronaria. Los pacientes que toman warfarina (Coumadin ®) deben hablar con su cirujano acerca de cómo y cuándo detenerlo antes de la cirugía.

 

1. Complicaciones neurológicas

 

• Las complicaciones neurológicas incluyen delirio, accidentes cerebrovasculares, cambios cognitivos a corto y largo plazo y depresión. La incidencia de problemas neurológicos después de la cirugía es de aproximadamente 2 a 4 por ciento; los pacientes de edad avanzada y las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia.

 

1. Infección

Los sitios quirúrgicos implicados en la revascularización pueden infectarse después de la cirugía.

 

• La herida esternal – La infección de la incisión en el pecho (llamado herida esternal) se presenta en aproximadamente 1 por ciento de los pacientes. Generalmente se desarrolla de 7 a 9 días después de la cirugía. Los pacientes con diabetes mellitus, obesidad y el uso de las dos arterias mamarias internas (izquierda y derecha) aumentan el riesgo de infección de la herida esternal. Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama tienen un riesgo especialmente alto, posiblemente en relación con las terapias utilizadas durante el tratamiento del cáncer de mama.
• Heridas en las piernas – Las heridas de la pierna desarrollan complicaciones después de la procuración del injerto de vena safena interna en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes. Las complicaciones más comunes incluyen dermatitis (inflamación de la piel), celulitis (infección bacteriana de la piel), daño en los nervios y úlceras que no cicatrizan; la mayoría son leves y no requieren intervención quirúrgica.

1. Insuficiencia renal – Una disminución temporal de la función renal se produce en aproximadamente el 5 al 10 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía de BYPASS.

1. Otras complicaciones

• Derrames pleurales – Los derrames pleurales son colecciones de líquido en las membranas que rodean los pulmones. Estos son comunes después de la cirugía, se presentan hasta en un 90 por ciento de los pacientes. Por lo general son pequeños y no requieren tratamiento.
• Daño del nervio frénico – El nervio frénico, el nervio que controla el diafragma, se daña durante la cirugía coronaria en menos del 1 por ciento de los pacientes. El daño puede causar una disfunción del diafragma o la parálisis. La mayoría de las personas se recuperan completamente dentro de un año.
• Daño de los nervios intercostales – Los nervios intercostales están conectados en el tórax y el abdomen. La procuración de la arteria mamaria interna puede dañar estos nervios. Los síntomas de daño en los nervios incluyen entumecimiento, dolor o sensación de quemazón en el esternón y la pared antero-lateral izquierda del pecho. El dolor generalmente desaparece a los cuatro meses.
• Disección aórtica – La disección aórtica, un trastorno en el cual las capas de tejido que forman la aorta se parten, se puede producir después de la cirugía. Las personas mayores, que

tienen desde hace mucho tiempo presión arterial alta, obstrucción grave de las arterias coronarias o ensanchamiento de la aorta,  están en mayor riesgo.

• Trombocitopenia – La heparina se administra durante la cirugía para evitar la coagulación de la sangre durante y después del procedimiento. En algunos casos, la heparina puede causar una disminución en el número de plaquetas en la sangre (llamado trombocitopenia), lo que puede disminuir la capacidad de coagulación y aumentar el riesgo de sangrado. Si es necesario, otros medicamentos pueden usarse para inducir la anticoagulación sin producir trombocitopenia.

5. RESULTADOS A LARGO PLAZO

Como se mencionó anteriormente, los pacientes con angina sintomática que se someten a cirugía coronaria pueden tener resultados mucho mejores. A modo de ejemplo, en el Estudio Coronary Artery Surgery (CASS) de 8221 pacientes sometidos a BYPASS coronario, el 56 por ciento estaban vivos a los 15 años. Entre los pacientes con  65 y 75 años de edad en el momento de la cirugía, la sobrevida a 15 años fue de 54 y 33 por ciento, que era más alto que un grupo de edad similar en los Estados Unidos que no se habían operado.

Hay una serie de factores que influyen en el resultado a largo plazo en un paciente al que se le ha realizado cirugía de revascularización coronaria. Una de ellas es que tan permeable o abierto el injerto se mantiene durante el tiempo. Si los injertos no permanecen permeables, una angioplastia u otro procedimiento pueden ser necesarios. La elección del injerto, como se discutió anteriormente, puede influir mucho en la necesidad de una re operación.

1. Angina de pecho después de la cirugía – Alrededor del 95 por ciento de las personas que presenten obstrucción de varias arterias tienen una mejoría o un alivio completo de su angina de pecho inmediatamente después de la cirugía. Alrededor del 85 al 90 por ciento de las personas siguen libre de angina de pecho de uno a tres años después de la cirugía, y un 75 por ciento de las personas siguen estando libres de angina de pecho o sin eventos coronarios mayores a los cinco años después de la cirugía.

Las razones para la recurrencia de la angina incluyen:

• Obstrucción que se desarrolla en el injerto utilizado para la derivación o
• La progresión de la enfermedad en las arterias revascularizadas o no revascularizadas.

La recurrencia de la angina de pecho se ve con menos frecuencia cuando el injerto utilizado para la derivación es arterial en comparación con los venosos. A los 10 años, el 90 por ciento de los injertos arteriales aún están permeables, en cambio, casi la mitad de todos los injertos venosos se estrechan o se ocluyen a los 10 años después de la cirugía de bypass, y a los 15 años, alrededor del 85 por ciento de los injertos venosos se estrechan o se ocluyen. Estos últimos acontecimientos, que a menudo están asociados con la recurrencia de los síntomas, por lo general requieren un segundo procedimiento de revascularización, generalmente realizado con angioplastia o con colocación de stent, y menos frecuente con otra cirugía de bypass.

La cirugía de revascularización coronaria con injertos, también conocida como cirugía de bypass coronario, puede ayudar a restablecer el flujo sanguíneo a un área del corazón. Sin embargo, la cirugía no detiene el progreso de la aterosclerosis (enfermedad coronaria), en la cual se deposita material graso en las paredes de las arterias, estrechándolas y paulatinamente limitando el flujo sanguíneo.

Los pacientes y el equipo médico deben trabajar juntos después de la cirugía para tratar la aterosclerosis subyacente y los factores que pueden causar la progresión de la enfermedad cardiaca.

Este tema trata de la revisión de tratamientos que se recomiendan después de la cirugía de derivación coronaria. Estos tratamientos pueden ayudar a:

• Reducir el riesgo de desarrollar complicaciones de la enfermedad coronaria, incluyendo un ataque al corazón subsecuente o de morir.
• Ayudar a una persona a sentirse mejor y a tener más energía.

 

6. CUIDADO EN CASA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA DE BYPASS

El cuidado después de la cirugía de bypass tiene como objetivo reducir los factores de riesgo para enfermedades del corazón, e incluye estrategias para ayudar al paciente y familiares para dejar de fumar, controlar la presión arterial alta, mejorar los niveles de colesterol, comenzar a hacer ejercicio regularmente y reducir el estrés. Algunos de estos cambios se pueden hacer mediante el ajuste de los hábitos de vida con dieta y ejercicio. Sin embargo, los cambios al estilo de vida por si solos no son adecuados y frecuentemente se necesitan de medicamentos.

1. Alta hospitalaria – Los pacientes con infarto cardiaco sin complicaciones generalmente se van a casa después de cinco días en el hospital. En algunos casos, la estancia hospitalaria es más larga. Si se han presentado complicaciones, se retrasa el egreso hasta que la condición del paciente sea estable.

Antes de salir del hospital, es importante para el paciente y su familia que participen y comprendan el plan de alta. Estar seguros de que todas las preguntas sean contestadas y llevar las indicaciones por escrito sobre cómo tomar sus medicamentos (nuevos y antiguos). Después de la cirugía, es común comenzar con nuevas medicinas y suspender o ajustar las dosis de los medicamentos anteriores.

1. Medicamentos – La mayoría de las personas que han tenido una cirugía de bypass son enviadas a casa con recetas por varios medicamentos, la mayoría de los cuales se toman todos los días. Cada uno de estos medicamentos mejoran la sobrevida y algunos también ayudan a prevenir o tratar el dolor de pecho recurrente.

• Tratamiento antiplaquetario – El clopidogrel (Plavix ®) y la aspirina son los medicamentos antiplaquetarios que se dan para ayudar a prevenir la formación de coágulos de sangre que pueden bloquear el injerto. El clopidogrel se mantiene durante al menos un año después de la cirugía, mientras que la aspirina se recomienda de forma indefinida.
• Beta bloqueadores – Los bloqueadores beta reducen la frecuencia cardíaca, reducen la presión arterial, y disminuyen la demanda de oxígeno del corazón. Si una persona no puede tolerar un beta-bloqueador, se puede sustituir por un antagonista del calcio.
• Nitratos­- Los nitratos, ya sea como nitroglicerina de corta acción, o como de acción prolongada (mononitrato o dinitrato de isosorbida ). Estos medicamentos dilatan las coronarias, llevando más sangre al músculo del corazón. Estos medicamentos también reducen la cantidad de sangre que regresa al corazón, lo que disminuye la demanda de oxígeno del corazón. Los nitratos se dan a menudo para tratar o prevenir nuevos episodios de dolor en el

 

pecho. Los nitratos se pueden administrar a los pacientes después de la cirugía, si algunos de las coronarias no se pudieron revascularizar.

• Inhibidores de la ECA – Los inhibidores de la ECA se utilizan generalmente para tratar la presión arterial alta. Además, los inhibidores de la ECA pueden disminuir la incidencia de eventos isquémicos después de la cirugía. Estos eventos isquémicos incluyen la muerte, una segunda cirugía de bypass, la angioplastia o la colocación de un stent, infarto cardiaco, accidente cerebrovascular isquémico, ataque isquémico transitorio o angina recurrente.

Ejemplos de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son, captopril (Capoten ®), enalapril (Vasotec ®), lisinopril (Zestril ® o Prinivil) y ramipril (Altace ®).

• Tratamiento hipolipemiante –A l a mayoría de los pacientes se les administra un medicamento para bajar los lípidos después de la cirugía. La reducción del colesterol puede ser beneficiosa tanto antes como después de la cirugía ya que puede detener la progresión de la aterosclerosis tanto en los vasos nativos como en el injerto.

Estos medicamentos se recomiendan incluso para los pacientes que están con valores dentro del rango de lo normal. El nivel de meta para el colesterol «malo» (llamado colesterol LDL o lipoproteína de baja densidad) es por debajo de 70 mg / dL (1,8 mmol / L). Las estatinas son los medicamentos más comunes utilizados para disminuir los niveles de colesterol, aunque también hay otros fármacos que se pueden utilizar.

1. Cuidado de las heridas – Después de salir del hospital, al paciente se le dan instrucciones sobre cómo cuidar las heridas de su pecho y / o de las piernas. Es importante seguir estas instrucciones atentamente y notificar a su medico de inmediato si tiene preguntas o preocupaciones.

• Evite levantar objetos pesados y movimientos bruscos del hombro (por ejemplo, como en el tenis, el béisbol y el golf) durante seis a ocho semanas después de la cirugía para permitir la curación completa del hueso del pecho (esternón).

Cuándo buscar ayuda – Si el paciente presenta cualquiera de los siguientes signos o síntomas de infección de la herida, debe de contactar a un servidor de atención médica inmediatamente. La mayoría de las infecciones de la herida se desarrollan dentro de los 14 días de la cirugía.

 

• Fiebre superior a 38° C (100.4 º F)
• Dolor nuevo o empeoramiento en el pecho o alrededor de la incisión
• Frecuencia cardíaca rápida
• Piel enrojecida, sangrado o secreción de pus por la incisión

7. REHABILITACIÓN CARDÍACA

La mayoría de las personas que se han sometido a cirugía de revascularización se benefician al participar en un programa estructurado de rehabilitación cardíaca integral. Las personas que participan en la rehabilitación cardíaca a veces suelen tener varias citas por semana en un hospital o una clínica, lo que le permite a la persona vivir y dormir en su casa. Los beneficios potenciales de la rehabilitación incluyen una mejoría en su función cardíaca, una disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicio y un menor riesgo de morir o de sufrir complicaciones por enfermedades del corazón.

Hay varios componentes de la rehabilitación cardiaca, incluyendo el ejercicio, disminución de los factores de riesgo, y lidiar con el estrés, la ansiedad y la depresión. Los beneficios de la rehabilitación cardiaca se ven sólo cuando este enfoque multifactorial se utiliza. En otras palabras, un componente por sí solo no es suficiente.

Ejercicio – Se ha demostrado que el  ejercicio mejorara la salud cardiovascular. Es importante destacar que el primer paso para comenzar a hacer ejercicio es determinar el riesgo potencial del corazón y / o las complicaciones de los vasos sanguíneos por el ejercicio. Esto se hace generalmente al someterse a una prueba de ejercicio supervisado en una caminadora. Aunque casi todas las personas pueden ejercitarse de forma segura después del alta, la intensidad y duración del ejercicio debe ajustarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad cardíaca de una persona.

 

Categorías de riesgo para el ejercicio – Las categorías de riesgo son una forma de describir el riesgo de una persona de tener complicaciones cardiovasculares relacionadas con la actividad. Cada categoría tiene un requisito único para la supervisión y las restricciones en el ejercicio. La gente en la categoría de riesgo A son generalmente sanos, no requieren de supervisión médica durante el ejercicio, y no tienen limitaciones en la duración o intensidad del ejercicio. Por el contrario, la gente en la categoría D de ejercicio tienen límites estrictos sobre la actividad y no deben hacer ejercicio, incluso con una estrecha supervisión médica. La mayoría de las personas que han tenido una cirugía de bypass está en la categoría B o C.

• Clase A – Las personas que están aparentemente sanas y en los que no hay evidencia de un aumento en el riesgo relacionado con el corazón y el ejercicio.
• Clase B – Las personas con enfermedad coronaria estable. Estos individuos tienen un riesgo bajo de complicaciones relacionadas con el corazón y el ejercicio vigoroso.
• Clase C – Las personas que están en riesgo moderado o alto de complicaciones relacionadas con el corazón durante el ejercicio. Ejemplos de personas que estarían en esta categoría son aquellos que han tenido varios ataques al corazón y los que tienen dolor en el pecho a un nivel relativamente bajo de ejercicio. Los pacientes con ciertos resultados positivos en una prueba de esfuerzo también pueden estar en este grupo.
• Clase D – Las personas con enfermedad inestable que no deben participar en un programa de ejercicios.

Ejercicio – Durante la rehabilitación cardiaca, un médico especialista trabajará con el paciente y el médico para desarrollar un programa de ejercicios que sea seguro y beneficioso. El programa tendrá en cuenta el nivel de acondicionamiento del paciente, la salud del corazón, alguna limitación física, la cantidad, intensidad y duración del ejercicio que se necesita para mejorar la salud del corazón y la necesidad de supervisión.

Tipo de ejercicio – El ejercicio debe utilizar grandes grupos musculares e incluyen ejercicios aeróbicos. Caminar, correr, ciclismo, remo, y subir escaleras son algunos ejemplos.

• Frecuencia – La frecuencia recomendada para el ejercicio es de tres a cinco veces por semana.

• Contenido y duración – Es importante que cada sesión consista de una fase de 5 a 10 minutos de calentamiento, una fase de acondicionamiento de al menos 20 minutos y de5 a 10 minutos de fase de enfriamiento. La exclusión de la fase de enfriamiento puede aumentar el riesgo de complicaciones relacionadas con el corazón.
• Intensidad – Uno de los componentes más importantes de la indicación del ejercicio es la intensidad del mismo. Esto se basa en la frecuencia cardíaca del paciente o del nivel de esfuerzo.

Existe una serie de fórmulas para calcular la frecuencia cardiaca máxima apropiada para cada paciente.

Los beneficios del ejercicio de muy alta intensidad son pocos, el ejercicio intenso no es recomendable debido a que conduce a la fatiga muscular y aumenta el riesgo de lesiones físicas y de complicaciones cardiovasculares.

• Progresión del ejercicio – Durante el tiempo, la mayoría de las personas pueden aumentar gradualmente el nivel de ejercicio durante el entrenamiento. El ejercicio beneficioso también puede ser incorporado en la rutina diaria al caminar a paso ligero o al disfrutar de un juego activo con hijos o nietos.
• Supervisión – Los pacientes que están en la Clase C debe estar en un programa de supervisión médica, donde se vigila el electrocardiograma (ECG) durante el ejercicio. Los equipos de soporte vital avanzado (por ejemplo, un desfibrilador, medicamentos, personal capacitado para utilizar este equipo) deben estar a la mano. Este nivel de supervisión debe continuar durante al menos 8 a 12 semanas.

A los pacientes de riesgo bajo (clase B) se benefician de una supervisión médica, con programa de seguimiento por ECG durante las primeros 6 a 12 sesiones. Después de esto, un programa de ejercicio basado en el hogar es seguro y eficaz.

1. REDUCIR LOS FACTORES DE RIESGO CARDÍACO

Hay  una serie de factores que incrementan el riesgo de desarrollar o acelerar la progresión de la enfermedad cardíaca. Reducir o eliminar estos factores de riesgo pueden ser útiles, incluso si una persona ya tiene la enfermedad del corazón o ha tenido un ataque cardiaco. Las estrategias para reducir los riesgos se discuten a continuación.

1. Siga una dieta saludable para el corazón – El asesoramiento de una dieta es útil para las personas que necesitan perder peso o reducir los niveles de colesterol. La nutrióloga es la mejor persona para consultar sobre los alimentos que son útiles y perjudiciales, el tamaño apropiado de las porciones, el total de calorías recomendadas y las maneras necesarias para cambiar los malos hábitos alimenticios.

La mayoría de los programas de rehabilitación cardiaca tiene una nutrióloga que está bien informada y con experiencia en el asesoramiento a las personas que se están recuperando de un ataque cardiaco.

1. Dejar de fumar – El fumar cigarrillos aumenta significativamente el riesgo de enfermedad

coronaria y ataque cardíaco, y dejar de fumar puede reducir rápidamente estos riesgos. Un año después de dejar de fumar, el riesgo de morir por enfermedad coronaria se reduce aproximadamente a la mitad y el riesgo continúa disminuyendo con el tiempo. En algunos estudios, el riesgo de ataque cardíaco se disminuyo a la tasa de los no fumadores dentro de dos años de dejar de fumar.

Los programas de rehabilitación cardiaca puede recomendar un tratamiento para ayudar a dejar de fumar, tales como los programas en grupos, parches de nicotina, chicles, spray nasal o  un medicamento como la vareniclina (Champix ®).

1. Tratar la presión arterial alta y el colesterol alto – Los medicamentos para controlar la presión arterial alta y el colesterol alto usualmente se recomienda después de la cirugía de revascularización coronaria. Es importante que tome estos medicamentos exactamente como fueron recetados.
2. Controlar la diabetes – Las personas con diabetes tienen un riesgo mayor de presentar complicaciones después de la cirugía de revascularización coronaria. El control estricto de los niveles de glucosa en la sangre puede ayudar a reducir el riesgo de estos y de otros tipos de complicaciones. El estricto control se puede lograr al bajar de peso, llevar una dieta, hacer ejercicio, controlar los niveles de glucosa en la sangre con regularidad y tomar

los medicamentos hipoglucémiantes orales (para las personas con diabetes tipo 2) o insulina (para personas con diabetes tipo 1 y veces el tipo 2).

1. Tratamiento psicosocial – Los sentimientos de depresión, ansiedad y de negación son comunes después de la cirugía de bypass, que ocurre hasta en un 40 por ciento de las personas. La depresión puede reducir la capacidad de una persona a hacer ejercicio, disminuir los niveles de energía, causar más fatiga o reducir la calidad de vida de una persona así como la sensación de bienestar. Las mujeres y en particular las mujeres más jóvenes, corren un riesgo especialmente elevado para la depresión.

Estos síntomas pueden causar problemas dentro de la familia, el matrimonio y en el trabajo. La terapia individual o en grupo y a veces con un medicamento antidepresivo, puede ser útil. Muchos programas de rehabilitación cardíaca cuentan con personal capacitado, donde se incluyen los psicólogos, psiquiatras o trabajadoras sociales para ayudar a manejar estos temas. El tratamiento de la depresión y la ansiedad pueden mejorar las perspectivas a largo plazo y la sensación general de bienestar de una persona.

1. Reducir el estrés – El estrés a largo plazo en el hogar, en el trabajo o con las finanzas, pueden aumentar el riesgo de un ataque cardíaco, un derrame cerebral y dolor en el pecho. Muchos programas de rehabilitación cardíaca enseñan a los pacientes a cómo reducir el estrés en un intento de disminuir estos riesgos.

 

Las técnicas para reducir el estrés pueden incluir una o más de las siguientes:

• La psicoterapia consiste en reunirse con un psicólogo, psiquiatra o trabajadora social para discutir las respuestas emocionales a los que viven con el estrés, los éxitos o los fracasos del tratamiento y /o las relaciones personales.
• La psicoterapia de grupo permite a los pacientes comparar sus experiencias con el estrés y las enfermedades del corazón, superar su tendencia a retraerse y aislarse así como apoyarse mutuamente en los intentos de un tratamiento más eficaz.
• Las técnicas de relajación pueden aliviar la tensión músculo-esquelético y puede incluir la meditación, la relajación muscular progresiva, autohipnosis y el biofeedback. La biorretroalimentación puede ser especialmente útil para personas con estrés crónico.

• Los grupos de desarrollo de habilidades de ejercicios ayudan a los pacientes a aprender sobre cómo vivir con el estrés y la enfermedad cardiaca, incluyendo la forma de mejorar las relaciones y construir de manera fuerte la manera de evitar los pensamientos negativos y aprender a lidiar con el estrés.

1. ¿CUÁNDO ES SEXO SEGURO?

Una cuestión importante para muchos pacientes que han tenido una cirugía de bypass es cuando la actividad sexual se puede reanudar de manera segura. En las dos primeras semanas después de un ataque al corazón sin complicaciones, la mayoría de las personas están en alto riesgo de problemas cardíacos durante las relaciones sexuales como resultado de un aumento en la frecuencia cardíaca y presión arterial. Sin embargo, este riesgo es mucho menor a las seis semanas después del infarto de miocardio.

Los pacientes con complicaciones de un ataque cardiaco, tales como dolor de pecho recurrente, ritmos anormales del corazón (arritmias) o insuficiencia cardíaca tienen un riesgo intermedio o alto de problemas cardíacos durante las relaciones sexuales. Las personas en estos grupos de riesgo necesita una evaluación adicional y / o tratamiento antes de intentar tener relaciones sexuales. Un cardiólogo o especialista en medicina interna pueden ayudarle a la persona para saber cuándo la actividad del sexo es segura.

Los problemas sexuales –  Los problemas sexuales después de una cirugía de bypass son comunes, y ocurren de la mitad a tres cuartas partes de los pacientes. Tanto hombres como mujeres pueden tener menos relaciones sexuales o se sienten menos satisfechos con la actividad sexual. Pueden contribuir una variedad de factores, incluidos los efectos secundarios de los medicamentos (ej. como los bloqueadores beta), depresión y temores acerca de la activación de un ataque cardíaco nuevo o morir. Dado que la actividad sexual es un tipo de actividad física, la prueba de esfuerzo se puede utilizar para determinar si una persona está en riesgo de presentar problemas cardíacos relacionados con el sexo.

Uso de Viagra ®, Cialis o Levitra ® – Para muchos hombres con disfunción eréctil, los medicamentos como sildenafil (Viagra ®), tadafil (Cialis) o vardenafil (Levitra) son muy eficaces. Ha habido preocupación de que estos agentes pueden causar efectos secundarios o aumentar el riesgo de ataque cardiaco en personas con cardiopatía coronaria. Sin embargo, si

 

se utiliza adecuadamente, estos medicamentos parecen ser bien tolerados y seguros. (Consulte la sección «Información para el paciente: Los problemas sexuales en los hombres».)

Desafortunadamente  estos medicamentos no suelen ser útiles para las mujeres con problemas sexuales después de un ataque cardíaco o una cirugía de bypass. Existen otros tratamientos disponibles para las mujeres.

Nitratos y medicamentos para disfunción eréctil – Ninguno de los medicamentos para la disfunción eréctil (por ejemplo, el Viagra, Cialis, Levitra) debe ser utilizado si una persona con regularidad o de manera intermitente requiere nitratos (como nitroglicerina o isosorbida) para el dolor de pecho recurrente. Esta combinación de medicamentos puede causar una disminución de la presión arterial que ponga en peligro la vida.

Por lo que, si un hombre presenta dolor en el pecho después de tomar Viagra, Cialis o Levitra, no deberá tomar nitratos durante 24 horas (o más en algunos casos). Al mismo tiempo, el paciente debe descansar y esperar 10 minutos para ver si el dolor se calma. Si el dolor no se resuelve o si el dolor en el pecho es severo, se debe llamar inmediatamente a los servicios médicos de emergencia.

1. ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO

Tras el plan de alta y el participar en un programa de rehabilitación cardiaca son las mejores maneras para recuperarse de una cirugía de bypass. Además, es importante planificar y asistir a las visitas periódicas con un especialista en de medicina interna y / o especialista en cardiología (cardiólogo).

La atención de seguimiento es de gran importancia ya que las personas que han tenido cirugía de revascularización coronaria tienen un riesgo significativamente mayor para todos los eventos cardiacos, incluyendo dolor de pecho recurrente, infarto cardiaco, insuficiencia cardíaca y un mayor riesgo de morir. El riesgo de estos problemas se reduce en gran medida siguiendo muy de cerca las recomendaciones de su clínico para la rehabilitación, el seguimiento de las visitas y los tratamientos. Con el tiempo, el plan del tratamiento puede cambiar a medida que mejora la salud del corazón u otros problemas médicos se presenten.